Atipik Trigeminal Nevralji ve Tedaviyi Etkileyen Faktörler

Prof. Dr. Ersin Erdoğan

MVD dışında uygulanan diğer nöroşirürjikal tedavi yöntemleri de (gamma knife, iğne rizotomileri (radyo frekans, gliserol ve balon mikrokompresyon)) tipik trigeminal nevraljide atipiğe oranla daha fazla etkilidir. Bu arada önemli olan bu iki ağrı tipinin birbirinden ayrımının yapılabiliyor olmasıdır. Paroksismal, tetiklenen, trigeminal dermatoma uyan ağrının yanında atipik trigeminal nevraljide genellikle sabit devamlı bir ağrı vardır ve bu ağrı sıklıkla acı, ızdırap, yanma yada zonklama şeklindedir. Bununla beraber tipik trigeminal nevraljili hastalarda kesici delici şimşek çakar tarzdaki agrılarla beraber acı ızdırap ve yanma şeklinde ağrılarında olması görülmektedir. Ama bu şekilde tipik ve atipik trigeminal nevraljiyi birbirinden nasıl ayırt edeceğiz her ikisinde de sabit devamlı ağrı varmıdır?

Tipik trigeminal nevraljideki devamlı ağrının bazı özellikleri vardır. Ağrı genellikle konuşma, dilin hareket etmesi gibi hareketlerle tetiklenir hasta tamamen bu haretleri yapmadan durursa ağrı kesilir. Devamlı ağrı genellikle arasıra olan şimşek çakar tarzında olan ağrıları belli süre olduktan sonra gelişir. Burada olan devamlı ağrı paroksismal çok şiddetli ağrı olduğu zamanlarda olur bu ağrı geçince geçer. Devamlı olan ağrı  aynen tipik trigeminal nevraljili fakat devamlı ağrısı olmayan hastalar gibi.

Devamlı olan ağrı, atipik trigeminal nevraljinin karakteristik özelliğidir, aynı zamanda buna benzer devamlı ağrı persistan idiopatik fasial ağrıda (eski adıyla atipik fasial ağrı) da gözlenmektedir. Ağrı konuşma yemek yeme yada dili hareket ettirme ile tetiklenmez ve hiç hareketsiz kaldığında da ağrı geçmez: bu manevralar daha kötüleştirir. Paroksismal tetiklenen ağrı esnasında kaybolmaz. Paroksismal tetiklenen ağrı olmadığı esnada da bu ağı vardır. Karbamazepin ve oksikarbamazepine ve nöroşirürjikal müdahalelere daha az yanıt vermektedir. Eğer hastada kronik idiopatik fasial ağrıda olduğu gibi devamlı ağrı var ve paroksismal tetiklenen ağrı yoksa bu hastalar nöroşirürjikal müdahaleden fayda görmezler.

Sonuçta ne tür olursa olsun yüzde edevamlı ağrı varllığı ve beraberinde bazen paroksismal tetiklenen ağrı varsa atipik trigeminal nevralji tanısı için yeterlidir. Bazı çalışmalar atipik trigeminal nevraljinin sonuçlarının MVD sonrasında tipik olanlara göre daha kötü olduğunu göstermişlerdir. Bunun yanında atipik nevraljili hastalardaki sonuçlarında en az tipik olanlar kadar iyi olduklarını gösteren çalışmalarda vardır (5. Sandell T, Eide PK: Effect of microvascular decompressionin trigeminal neuralgia patients with or without constant pain. Neurosurgery 63:93-99, 2008. 6. Sindou M, Leston J, Howeidy T, Decullier E, ChapuisF: Micro-vascular decompression for primary trigeminal neuralgia (typical or atypical): long-term effectiveness on pain; prospective study with survival analysis in a consecutive series of 362 patients. Acta Neurochir (Wien) 148:1235-1245, 2006.). Bir diğer karmaşık konuda atipik tirigeminal nevraljinin açıklanmasında TN2 klasifikasyonunun yeterli olacağının düşünülmesidir. TN2 denince anlaşılan spontan olaak oluşan fasial agrının % 50 den fazal süresinde devamlı ağrı olmasıdır(4. Burchiel KJ: A new classification for facial pain. Neurosurgery 53:1164-1167, 2003.). En uygun olan tanının bu konuda tecrübe sahibi bir klinisyen tarafından konulması (hangi tip fasial ağrı olduğunun ayrımı yapılarak) hastanın devamlı ağrısının süresinin hesaplanmasından daha değerlidir.

Diğer başarısız olma karakteristikleri tedavinin: kadın hasta, trigeminal root entry zona basının ven tarafından yapılması, preoperatif semptomların 8 yıl yada daha fazla olması (Barker FG, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med 334:1077-1083, 1996.) sayılabilir. Aynı yayında ameliyat öncesinde diğer ablatif prosedürlerin yapılmış olması başarı şansını etkilemediği ifade edilmiştir. Bazı çalışmalarda MVD nin erkende ilk tedavi olarak yapılması gerektiği  vurgulanmıştır. Yine bazı  yayınların belirttiği gibi MVD ilk tedavi seçeneği olarak ilaca dirençli olgularda düşünülmeli ve ablatif prosedürler sonrasında MVD yapılmasınınsonuçları kötü etkilediği görülmüştür ama bu sonuçlar şüphe ile karşılanmaktadır

Preoperatif MRI da bulgu varsa MVD daha iyi sonuç vermektedir ( MRI da damar basısı hastaların %64’ünde gösterilmektedir).

MVD en uzun ağrı kontrolünün sağlanabildiği ve rahatsız edici uyuşukluğun olmadığı bir tedavi şeklidir. Ama bu cerrahi yapıldığı bölge itibarıyla tecrübeli ellerde yapılmalıdır.